아이메드 서비스 신청서(검진기관용)
[병원정보]
병원명
주소		( - )
전화번호			팩스번호
학생검진담당자	성명		직급
	전화번호		핸드폰
	이메일주소
검진기관기호
사용자수		3인이하( ), 4~5인( ), 6~9( ), 10인이상( ) ※사용 유저수 택1
사용예정일자		년 월 일	결재방법	월납( ), 일시납( )
결재은행		기업은행( ), 국민은행( ) ※2개 은행중 택1
[사용자 정보]
아이디		성명	연락처	비고
전자세금계산서 담당자( ※ 반드시 기재바랍니다.)
담당자이름			휴대폰
E-Mail

아이메드 서비스를 이용하실 분들의 인적사항을 기재바랍니다.

아이메드 서비스를 위와 같이 신청합니다.

신청일자       년    월    일

신청인                  (인)

전화번호 : 02-6123-5500

팩스번호 : 02-6123-5509

신청서와 사업자 등록증 사본을 첨부하여 팩스로 보내주세요